Абсцесс легкого — это некротический очаг в легочной паренхиме с гнойным содержимым. Образование абсцесса легкого вместо легочного очага зависит от способности микроорганизма вызывать некроз легочной ткани. Пневмококки, гемоглобинофильная палочка, менингококки и вирусы редко являются причиной развития некроза. Обычно это происходит при легочной инфекции K. pneumoniae, других кишечных грамотрицательных бактерий и золотистого стафилококка. Анаэробные микроорганизмы являются наиболее частой причиной абсцесса легкого, образующегося в основном после аспирации большого количества содержимого ротоглотки с нарушением сознания или акта глотания.
Основными причинами абсцесса легкого являются некротизирующие инфекции: гноеродные бактерии — золотистый стафилококк, клебсиелла, стрептококки группы А, другие кокки и стрептококки, а также микобактерии туберкулеза, внутриклеточные микроорганизмы. Грибки и паразиты тоже могут стать причиной абсцесса легкого. Нередко причиной могут стать инфицированные кисты легкого, некротические участки в легочной ткани при профессиональных болезнях шахтеров.
Процессы, вызывающие механическую или функциональную обструкцию бронхов, могут предрасполагать к абсцессу легкого. Механические причины включают опухоль, инородное тело и стеноз бронхов. Рак легких играет особую роль, поскольку латентные бронхогенные новообразования могут осложняться дистальным абсцессом или образованием полостей. Неосложненная карцинома может имитировать абсцесс легкого. Реже абсцесс образуется в результате гематогенного распространения микроорганизмов из удаленного очага инфекции, локализованного в конечностях или брюшной полости.
При туберкулезе, грибковой инфекции легких или плевропульмональном амебиазе у пациента обнаруживается один или несколько очагов некроза в легочной ткани. Несмотря на то, что их обычно называют полостями, на самом деле это абсцессы. Как правило, клиническое течение этих заболеваний отличается от такового при гнойном абсцессе легкого, но иногда оно схоже, что вводит врача в заблуждение.
Клинические признаки заболеваний легких, вызванных стафилококками, стрептококками и аэробными грамотрицательными бактериями это быстро прогрессирующие заболевания, при которых образуется одиночный абсцесс или множественные абсцессы как осложнения острой пневмонии. Обычно при этом у больного неуклонно повышается температура тела, появляется обильное выделение мокроты и кровохарканье. Иногда абсцесс вскрывается и его содержимое попадает в плевральную полость, вызывая эмпиему, реже — пневмоторакс.
Отдельный случай это — анаэробный абсцесс легкого. Несмотря на то, что проявления анаэробного абсцесса легкого могут варьироваться от небольшого влажного кашля до тяжелых системных признаков, тем не менее, как правило, заболевание начинается постепенно. В течение нескольких недель симптомы постепенно ухудшаются. Чаще всего пациента беспокоит кашель с умеренным или большим количеством гнойной мокроты, часто зловонной и содержащей кровь, кроме того, у него повышается температура тела, появляются плевральные или тупые боли в груди, одышка, слабость на фоне отсутствия аппетита и снижения массы тела, иногда значительного. Возможны аспирации содержимого ротоглотки способствует алкоголизм или эпилепсия.
Больных во всех случаях беспокоит хроническое лихорадочное состояние. При осмотре в полости рта выявляются кариес зубов, гингивит и периодонтит, при которых увеличивается количество анаэробных микроорганизмов, в легких иногда обнаруживаются признаки уплотнения тканей, свистящее дыхание и даже амфорические (кавернозные) дыхательные шумы над пораженной областью. При эмпиеме легких, определяемой в 1/3 случаев, может появиться притупление перкуторного звука, дыхательные шумы могут быть ослаблены. Редко, но все же может встречаться такой признак, как пальцы в виде барабанных палочек. В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с увеличением количества незрелых форм. Если заболевание продолжается в течение нескольких недель, то у пациента может развиться анемия и гипоальбуминемия. Анамнез, данные физического обследования и обычные лабораторные анализы часто предоставляют врачу неспецифическую информацию. Однако зловонная мокрота, которая появляется примерно у половины пациентов, явно указывает на гнойную инфекцию легких. Правильный диагноз ставится на основании рентгенологических признаков абсцесса и идентификации возбудителя в культуре.
На рентгенограмме грудной клетки можно увидеть очаг уплотнения, в котором определяются области просветления. Не все из них являются абсцессами. Диагностическим признаком последнего является оболочка (граница), полностью окружающая рентгенопрозрачную область, или уровень жидкости внутри нее. Даже эти признаки нельзя интерпретировать однозначно, так как аналогичные изменения могут произойти при инфицированной кисте или эмпиеме с бронхоплевральным свищом. Абсцессные полости локализуются в тех сегментах легких, которые в большей степени зависят от момента аспирации. Если пациент лежал на спине во время аспирации, то это будет задний сегмент верхней доли или верхний сегмент нижней доли, особенно справа. Если пациент в момент аспирации находился в вертикальном положении, то, скорее всего, абсцесс появится в базилярных сегментах нижних долей легкого.
Микроскопическое исследование мазка мокроты и его бактериологический анализ особенно ценны для постановки правильного диагноза. При стафилококковой и аэробной грамотрицательной бактериальной инфекции возбудитель заболевания преобладает в мазке и посевах. В мазке мокроты, окрашенном по методу Грама при анаэробном абсцессе легкого, обнаруживается очень большое количество нейтрофилов и различных микроорганизмов, в том числе грамположительных кокков и палочек, а также грамотрицательных палочек различных размеров и форм. Поскольку мокрота неизбежно содержит представителей нормальной анаэробной флоры из полости рта, для получения культур анаэробной флоры ее следует получать путем транстрахеальной или трансторакальной аспирации. Мокрота, отсасываемая с помощью волоконно-оптического бронхоскопа, но без специального катетера, не подходит для исследования, поскольку она загрязняется при прохождении инструмента через носоглотку и ротоглотку, даже в случае предварительной интубации трахеи. При посеве надлежащим образом собранной мокроты обычно размножаются два или более видов анаэробных микроорганизмов, и чаще всего это пептококки, пептострептококки, фузобактерии и бактероиды. В 60% случаев прорастает исключительно анаэробная флора, в 40% — как аэробная, так и анаэробная флора. Чаще всего высевают золотистый стафилококк и грамотрицательную кишечную палочку.
Лечение: при абсцессе, вызванном аэробными микроорганизмами, обычно требуется длительное лечение антибиотиками.