В теории правильный диагноз – это результат совместной работы врача и пациента. На самом же деле все обстоит куда сложнее. За более чем тридцатилетнюю практику работы с больными бронхиальной астмой мне приходилось сталкиваться со случаями, когда самочувствие пациентов было, с их точки зрения, удовлетворительным, а объективная ситуация в легких при этом – катастрофической. И, наоборот, очень плохое самочувствие не соответствовало вполне приемлемым результатам обследования. Виной тому, как уже говорилось ранее, специфика течения болезни. Но, к сожалению, не только и не столько она. В области медицины, где я работаю, царит полнейший хаос. Поэтому и качество оказания помощи больным крайне низкое. Давайте выясним, какие методы исследований должен использовать компетентный доктор и какими критериями для постановки диагноза он должен руководствоваться.
Казалось бы, симптомы астмы очевидны: одышка, удушье, приступообразный кашель или затруднение дыхания со свистами и хрипами, которые можно услышать без стетоскопа. После приступа кашля или удушья больной, как правило, откашливается, и астма может больше не проявлять себя в течение несколько часов, а иногда даже нескольких дней. Однако прежде чем поставить диагноз на основании этих критериев, необходимо провести тщательное обследование для исключения других, опасных для жизни хронических болезней: опухолей легких, различных форм туберкулеза, а также системных заболеваний, проявления которых могут сопровождаться астматическими симптомами.
Наиболее важным для постановки диагноза является выявление нарушений легочной функции с наличием спазма бронхов и лабораторное подтверждение эозинофильного (аллергического) характера воспаления. Исследование легочной функции проводится с помощью особых приборов – компьютерных спирометров. Спирометрия основана на представлении о том, что воздух из легких выдыхается последовательно: вначале из верхних (трахея и крупные бронхи), а затем из средних и нижних (средние и мелкие бронхи) отделов дыхательных путей. С этой целью записывается и определенным образом обсчитывается кривая максимально мощного и быстрого – форсированного – выдоха, на который способен пациент. Микропроцессор компьютерного спирометра в реальном времени вычисляет все показатели обследуемого в процентах от нормальных (зависящих от роста, веса, возраста и пола) значений и выдает распечатку на бумаге.
Рис. 5. Распечатка результатов компьютерной спирометрии
Главными из них являются скорость форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) или мощность выдоха, а также скорость воздушного потока на уровне крупных, средних и мелких бронхов (П25, П50 и П75). Многие компьютерные спирометры помимо вычисления показателей дают еще и функциональное заключение, что особенно важно при проведении массовых профилактических обследований. Однако оценка состояния больного по исходным значениям функции внешнего дыхания носит достаточно приблизительный характер, поскольку не отражает обратимости бронхиальной обструкции.
Обратимость бронхиальной обструкции – это показатель, позволяющий оценить, насколько ситуация в бронхиальном дереве контролируется бронхорасширяющими препаратами. Например, при спирометрическом обследовании двух больных с астмой получен одинаковый исходный результат: ОФВ1=60% от должных (условно нормальных) значений. Затем с помощью дозированного ингалятора обоим обследуемым дали вдохнуть 1-2 дозы бронхорасширяющего аэрозоля (например, Сальбутамола) и через 20 мин (на пике его действия) повторно провели исследование функции дыхания с помощью спироанализатора. В результате оказалось, например, что у одного из них после вдыхания аэрозоля ОФВ1 составил 90% от должных значений, а у второго практически остался прежним – 63%. То есть, в первом случае нарушение проходимости дыхательных путей почти полностью обратимо бронхорасширяющим препаратом, поскольку связано преимущественно со спазмом бронхиальной мускулатуры. Во втором же случае обструкция необратима и, вероятно, связана с воспалительным отеком слизистой оболочки или обтурацией – закупоркой – просвета бронхов слизью. Такое несложное обследование позволяет оценить степень нарушения проходимости дыхательных путей, выраженность бронхоспазма и обратимость бронхиальной обструкции.
Для индивидуального контроля самочувствия есть небольшие приборы – пикфлоуметры (рис. 6).
Рис. 6. Индивидуальный пикфлоуметр
Они позволяют измерять пиковую (максимальную) скорость выдоха – ПСВ (международное обозначение – PEF).
Сравнив полученный результат с должными значениями из прилагаемой таблицы, больной может объективно оценить свое состояние: ПСВ>80% – удовлетворительное; ПСВ=61-80% – средней тяжести; ПСВ=60% и ниже – тяжелое. Также пациент может постоянно контролировать свое состояние и, сравнивая последний результат с предыдущим, при необходимости вовремя обращаться к врачу. Однако следует сказать, что пикфлоуметры – достаточно примитивные устройства. Принцип их действия одинаков для любой модели: под воздействием максимально мощно выдыхаемого изо рта воздушного потока по градуированной шкале продвигается механический датчик.
Поэтому результаты измерений пикфлоуметрами довольно приблизительны и отражают, по сути, мощность выдоха из верхних отделов дыхательных путей (трахея и крупные бронхи). По своей информационной ценности показатель ПСВ близок к аналогичному спирографическому показателю ОФВ1 (кстати, являющемуся более объективным и точным). Но существенные изменения ОФВ1, как и ПСВ, наблюдаются только через несколько лет от начала болезни. В первые годы болезни ни ОФВ1, ни ПСВ, как правило, не изменяются и достигают 96% и 98%, а обратимость нарушений в легких –100%. Через 9-10 лет от начала болезни средние показатели ОФВ1 и ПСВ – это 70% и 74%, соответственно. Обратимость нарушений уменьшается до 88%. После 11-15 лет болезни показатели легочной функции снижаются почти вполовину (52% и 56%), а обратимость нарушений не превышает 60-65%. Если же человек болен более 16-20 лет, средние показатели ОФВ1 и ПСВ опускаются до 34% и 40%, а обратимость нарушений – до 55%, а иногда и ниже.
Так что, запомните: на начальных стадиях болезни выявить какие-либо отклонения в функции легких с помощью пикфлоуметра невозможно. Равно как и при «нормальных» показателях ПСВ нельзя исключить нарушения дыхательных путей на уровне самых мелких бронхов и бронхиол, где, собственно и «живет» астма! Определение ПСВ информативно только при тяжелых (!) нарушениях легочной функции. Подчеркивать это приходится в связи с тем, что в последние годы не только в брошюрах для больных, но и в руководствах для врачей культивируется миф о возможности ранней диагностики астмы с помощью пикфлоуметрии. Но практика показывает, что, несмотря на доступность подобных устройств на Западе, ранняя диагностика болезни и ее объективный контроль остаются проблемой.
Поэтому некоторые зарубежные фирмы начали выпуск индивидуальных спироанализаторов для самостоятельного исследования и контроля функции дыхания. Подобные портативные устройства размером с обычный пикфлоуметр сохраняют результаты в памяти и позволяют создать архив базы данных в персональном компьютере для врача. И, в отличие от примитивного пикфлоуметра, они определяют около десятка функциональных параметров.
Итак, если у больного наблюдаются: 1) постоянный (или довольно частый) кашель или подкашливание, 2) регулярные или эпизодические затруднения дыхания с появляющимися при этом хрипами, 3) приступы удушья, а при проведении компьютерной спирометрии и фармакологических тестов с бронхорасширяющими препаратами выявлены нарушения бронхиальной проходимости и бронхоспазм, то наиболее вероятный диагноз – бронхиальная астма.
Если же при компьютерном обследовании нарушений проходимости бронхов не выявлено, можно провести специальные бронхопровокационные тесты с аэрозолями веществ, вызывающих спазм бронхов. Их ингаляция в бронхиальное дерево потенциального астматика даже в очень малых дозах вызовет нарушение проходимости дыхательных путей с ощущением небольшого затруднения дыхания не опасного для жизни. У здоровых людей эти тесты будут отрицательными и не вызовут никаких нарушений и неприятных ощущений. Таким же образом можно выявить бессимптомную, или латентную (скрыто протекающую), астму.
Подтверждающим диагноз астмы будет так же увеличение количества эозинофилов крови (до 10% и выше). А дополнительными критериями – повышенный уровень иммуноглобулинов Е (Ig E), положительные кожные, иммунологические или радиоизотопные тесты на аллергию. Хотя в последние годы активно продвигается идея о том, что астмы без положительных тестов на аллергию не бывает, практика показывает, что астма может как сочетаться с положительными тестами на аллергены, так и не сочетаться. Треть здорового населения планеты выдает положительные тесты на аллергены, но при этом проявления и астмы и аллергии у этих людей отсутствуют. К тому же, как известно, нередко тесты на аллергию оказываются ложноположительными.
Бронхиальная астма, таким образом, характеризуется сочетанием трех групп признаков: клинических симптомов болезни – кашля (сухого или с мокротой), одышки, затрудненного дыхания или удушья; нарушения легочной функции (бронхиальной обструкции) с положительными тестами, выявляющими спазм мускулатуры бронхов, а также аллергического воспалительного процесса (повышение эозинофилов в крови, наличие эозинофилов или их «осколков» в мокроте). При этом наличие положительных тес-тов на аллергию (кожных проб или повышенный уровень IgE) не является обязательным.
Однако, подумать об астме следует, если у больного человека выявляются признаки хотя бы из двух вышеперечисленных групп. Хотя даже при наличии всех этих проявлений в первые годы болезни некоторые врачи, а, может быть, и большинство, скорее всего будут убеждать пациента в том, что у него не астма, а хронический бронхит. Возможно, больной услышит и более витиеватые диагнозы: «бронхоспастический», «астматический», «астмоидный» «аллергический бронхит» и прочие. Мне лично приходилось сталкиваться и с более вычурными изобретениями, например, «респираторный аллергоз» и «астматизация на фоне бронхита».
Мало того, очень немногие поликлинические врачи догадываются о том, что не все болезни с кашлем и мокротой можно назвать бронхитом. Поэтому читателю будет полезно знать, что представляет собой это заболевание и чем оно отличается от бронхиальной астмы.